【内容摘要】随着人口老龄化、环境恶化等因素带来的医疗负担加重以及医疗成本迅猛增长，低费率、高福利的全民医保在各国各地区都越来越难以维持。台湾曾以优质低价的公共医疗服务赢得全球第二优医保系统的国际声誉。不过眼下，它们正面临与老牌福利社会相似的“善门难久开”的困局。本文将探究台湾医保制度成败奥秘，并呈现港台地区正在进行的新的医保改革尝试，以期为中国内地提供视距最近的借镜和较大历史跨度的认识和评价。
2010年3月21日，美国医疗保险体系迎来历史性变革：众议院以219票赞成、212票反对艰难通过了奥巴马极力推动的医改案。此举意味着，继中国承诺将于2020年实现全民医保的目标后，又一个大国加入全民医保“全球化梦想”。
然而，目前看来，无论对于正在推动实施还是早已实施全民医保的政府，全民医保实属一个“艰难的公平”。随着人口老龄化、环境恶化等因素带来的医疗负担加重以及医疗成本迅猛增长，低费率、高福利的全民医保在各国各地区都越来越难以维持。在一个民主政体的国家或地区，当医疗福利制度遭遇财政瓶颈时，执政者要通过民主议事收缩福利或加收保费都万分艰难。因此，德、英等老牌发达国家早因“食之者众，生之者寡”，屡次将沉疴累累的全民医保体系送上手术台，却难以找到能顺利通过民意关且行之有效的手术方案；在美国，奥氏医改还未付诸实施，就被“它是历史性成就还是历史性错误”的争议包围。
在华人世界，香港和台湾是两个率先实现全民医保的地区，尤其台湾曾以优质低价的公共医疗服务赢得全球第二优医保系统的国际声誉。不过眼下，它们正面临与老牌福利社会相似的“善门难久开”的困局，以至于“完美医保”实难为继，台湾卫生负责人只能以辞职相博，促请变革。
本刊此时刊发台湾、香港根植于各自社会土壤的医保系统完整过程，探究台湾医保制度成败奥秘，并呈现港台地区正在进行的新的医保改革尝试，以期为中国内地提供视距最近的借镜和较大历史跨度的认识和评价。
3月17日，台湾卫生署长杨志良确定打消辞意，留任原职。10天前，杨志良用薄薄的一纸辞呈，向他的长官“行政院长”吴敦义和“总统”马英九叫板，警告他们，也警告所有民众：“全民健康保险”因为入不敷出，就快要山穷水尽，无以为继，台湾社会即将退回“前健保时代”。
台湾全民健保开办15年，曾经被《经济学人》（The Economist）杂志评鉴为全球第二名的健保制度，仅次于老牌福利国家瑞典。1995年3月1日，它在民众期待和国民党“为选举服务”的目的下匆匆开办。它由政府统筹控管，不以营利为目的，因此民众只需缴交低廉的保费，却能享受小自感冒大到癌症化疗的全套健康医疗服务。
然而，水能载舟亦能覆舟，台湾健保成于物美价廉，也败于物美价廉。因为忌惮民意反弹，15年来当局只调涨过两次费率，再加上药价控制不当，以及使用者“不用白不用”心态下造成的浪费，“亏损”已成台湾全民健保的常态。
杨志良此次不惜以官位相搏，虽然成功说服执政者同意调涨费率，但已经是“七年之病，求三年之艾”，为时已晚。要想让健保恢复元气，还要看接下来的“二代健保”方案能不能顺利推动。
从倾家荡产到25元人民币
32岁的程晓伟（化名）是台湾一家纸媒的记者，他的月薪是5.4万元新台币（以下货币单位无特别注明皆为新台币，五元新台币约合一元人民币），每个月他的工资里需要扣除756元，单位和政府会分别添上1512元和252元，一共会有2512元（个人、公司、政府缴纳比例为3：6：1），用来缴纳全民健康保险费。
凭一张健保IC卡，去年他一共就医12次，包括内科、牙科、中医等，每次他只需付100200元的挂号费和少量检查费（约合人民币20~50元），就可享受免费的医疗服务。
事实上，只要你是一位台湾居民，甚至只是在那工作或居住满4个月的“外籍”人员，都会被要求依法参加“全民健保”，这样一旦生病，你就可以到任何一家医院自由就诊，小到牙痛大到癌症，医疗开支均可由“健保”埋单。其给付的范围包括门诊、住院、牙医、中医、检验检查、居家护理、处方药品、预防保健8个方面。
“健保”买单后，自付比例十分低。例如，做个全身检查，在最好的医院，都只需要付20％的检查费，而且以300元为上限。哪怕你患上重病需要住院，此时个人也需要负担一部分费用，但仅限于病房的使用费，如慢性病房根据时间只需个人支付5％、10％不等，急性病房则是30天以内个人负担10％、61天后个人负担30％，收费均十分低廉。如果病人实在支付不起，可以选择四人（以上）的病房，便可省下病房费，全部由健保买单。
台湾《中国时报》2010年2月的报道指出，“洗肾”是治疗糖尿病、尿毒病等手段之一，而台湾洗肾人口比例全世界第一，这些病人有些时候每个礼拜都会去趟医院“洗肾”。敢如此频繁去治疗，只因为台湾健保会全额支付。
不过，台湾的穷人家庭不幸在1995年前患上重病的话，恐怕是另外一种情形。在1995年3月1日前，台湾民众也经历过一段“看病贵、看病难”的日子，“生重病”对于很多家庭来说几乎是“倾家荡产”的同义词。
当时的台湾《联合报》，曾报道过这么一个故事：一位在宜兰开面包店的林姓男子，儿子罹患血癌，他关掉了面包店，和儿子一同住进台大医院，准备长期抗战。但这实在不是他打得起的战争，每天要打的“生长激素”，一毫升5500元。林家向县政府申请了一年的低收入户补助，总计30万元，一个月就弹尽援绝。
林家人后来如何？这篇报道没有交待。但类似林家际遇这样的催泪弹，一段时间就会在媒体上爆发一次。媒体的呼唤成为医保改革的“催化剂”之一，而更重要的“催化剂”是台湾政治、经济的全面发展。
在1995年施行“全民健康保险制度”前，台湾的健康保险制度可以归纳为四大种类，即军人保险、公教人员保险、农民保险和劳工保险。每个大类下面还有若干分险，总计11种。当时台湾人口近900万，除去这四类有保险的人士，约40%的台湾人没有任何医疗保险。即使是这四类健保，除了军人保险外，另外三种保险业务也是残缺且混乱。
进入1990年代，在台湾经济增长迅猛的同时，人口平均寿命延长，台湾地区逐渐迈入老龄化社会，老人的健康维护问题成为台湾的社会话题之一。而没有保险的人群中，14岁以下的儿童和65岁以上的老人居多，这给个人和家庭带来极大负担。一时间，医疗保健问题成为社会福利追求的核心。
强烈的舆论压力和民众需求逼得当时的国民党政府，必须拿出一套能让民众安心的健保制度。而此时的台湾也的确有资本设计一套覆盖全民的健康保险制度了。蒋经国执政后期，解除戒严后，两岸关系有所缓和，军事预算比例下降，加上上世纪80、90年代的台湾经济增长十分迅速，创造了“台湾钱淹脚目”的奇迹，台湾当局的财政收入也“水涨船高”。
正是在以上诸种背景下，1994年7月19日，由国民党牢牢掌控的“立法院”通过了“全民健保法”，来年3月1日“全民健保”正式上路。
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