谁在诱导中国人“过度医疗”?价格管制酿苦果(图)

　　1998年以来国家发改委为整治药价虚高问题，共出台了18次“药品降价令”，涉及药品上千种，仍然没能从根本上解决问题

　　医患信息不对称？可引入市场竞争打破

　　医疗服务行业存在显著的不对称信息问题。病人作为医疗服务市场上的买方不如卖方拥有足够的医学知识，很难对医疗服务的品质和价格作出正确的判断。病人几乎处在完全被动的地步，只能把决策权委托给医生。如何保障病患的弱势地位？美国主要靠保险机构的优先选择来实现。也就是说，只有工作效率高和成本低的医疗服务提供者才能拿到患者的医保金。

　　美国的医疗保险从一开始就引入市场机制，保险机构可以优先选择医疗主体，对医药服务的必须性和恰当性进行事前审核。同时还设立医生同行评议机构（PROs）监督医疗服务的提供方，一旦发现医疗机构有诱导患者需求或者提供过度医疗服务，医保机构有权不向医疗服务的供方提供病人的医疗费用。

　　医生道德风险高？可建立门诊住院双轨制避免

　　依据信息不对称理论，医生即扮演病患的委托人又是医疗服务的提供者，很容易利用其信息优势诱导病人过度利用医疗服务，从而谋取私利。德国的办法是将门诊和住院系统分开。医院仅提供住院，收入主要来源于床位费；门诊医生仅提供医疗服务,不从事药品经营。

　　德国的医疗保险公司只与医生协会缔结服务合同。医生协会从保险公司领取服务费之后，一般先发医生基本工资，然后根据医生提供的实际服务量，一个季度结算一次。为了控制医疗服务费用膨胀，德国对医生开业、新建医院控制十分严格。只有证明开业有充足的理由、并经过医生协会、医院协会的同意，报卫生主管部门批准才可以。

　　中国城乡医疗资源分配不均，图为众多从外地来京为子女看病的家长在北京儿童医院露宿排队挂专家门诊号

　　大医院“坐地起价”？“守门人制度”确立基层首诊制

　　中国医疗资源分布结构性不合理，包括城镇社区和广大农村地区的基层医疗机构基本处于瘫痪或亏损状态，人们不管大病小病大多直接选择去大医院，长期的供小于求导致大医院医疗费用居高不下。事实上，国外很多国家都实行了“守门人制度”，所有享受公费医疗或者社会医疗保险的民众必须接受社区全科医生（俗称家庭医生）的首诊，这一制度避免了民众大小病都涌向大中型医院的弊端，从而促使医疗资源得到有效的配置。

　　作为国家卫生服务制度（ national health service, NHS）的组成部分,英国每位居民需就近选择一个全科医生登记注册，建立稳定的医疗保健关系。NHS规定，除急诊外, 居民去医院就诊必须经过注册的全科医生转诊才行。此外，作为英国基层医疗的核心组织的初级保健小组可直接支配国家卫生服务预算的75%，这类资金分配结构将有效抑制医疗费用增长，获得更好的成本效益。

　　药价持续虚高？参考定价和利润控制可以改变

　　目前国内政府制定的药品最高限价远远比市场成交价要高。药品生产企业通过换包装、改剂型等手段使降价药变成高价新药；医生不开降价药导致民众并没有得到降价的好处。这些情况都使得药品价格控制的效果大打折扣，高价药大行其道使得医疗费用不断高涨。

　　针对药品价格，德国建立了严格的药品参考定价制度，依据是可替代药品的价格。患者只有购买低于参考定价的药品才可以分摊法定费用,否则超过的部分需完全自费。英国则通过药品价格管制计划对制药企业的利润严格控制,用资金回报率来衡量的利润水平的允许范围在10%―21%之间。

　　医院控制成本难？可创设多样支付方式激励

　　现阶段国内普遍采用管理比较简单的总量控制下的定额结算的方式,即将当年所收筹集的医疗保险基金扣除相关费用分四个季度下达给各定点医院，凡发生超过总量控制指标部分医疗费用，医疗保险机构不予支付。该结算方式类似“大锅饭”体制，医院缺乏激励来控制成本。相比中国单一的支付结算方式，美国的医疗保险有四种支付办法。薪金制依据医师的医疗服务质量、水平以及各方面的综合评估来决定医师的薪酬水平；按病种预付制 （DRG），如果医院服务效率低下，费用超过预定补偿率，就要承担多余的费用。

　　德国通过两次医疗保险支付制度改革,确定现行的医疗保险按病种分类支付。试点结果显示：750家医院的平均医疗费降低35％，平均住院时间降低30％。此外，德国实施支付限额制度,合同医生的处方金额如果超过不同比例的限额，将要承担不同责任和赔偿金额，使医生大大减少了不必要的处方量