彼得堡一药房助理无意间揭出稀释化疗药事件

　　安省及纽宾士域省稀释化疗药事件﹐全赖安省彼得堡(Peterborough)一间小医院的药房助理眼尖﹐无意间揭发此事﹐才令事件曝光。问题在今年3月20日被发现﹐当时彼得堡地区医疗中心(Peterborough Regional Health Centre)一名药房助理﹐复核Marchese Hospital Solutions一个药袋的标签。

　　该间医院首席财务官弗里曼(Laura Freeman)周二在省议会委员会说﹐该名助理发现﹐Marchese药袋的标签﹐与前一个供应商Baxter的不一样。这名不想公开身分的药房助理注意到﹐Marchese标签只写出袋内吉西他滨(gemcitabine)剂量﹐没有每毫升盐水所含化疗药浓度。而Baxter的标签列出两者信息。这种药物是粉末状﹐须混合盐水﹐始能注射到病人身上。委员会听取的证词说﹐药袋通常有特定含量的「多出」盐水﹐即比标签多了一些液体﹐因为考虑到水会蒸发。

　　弗里曼说﹕「Marchese药袋标签看不出﹐最终浓度有无计入多装的盐水。」药房助理通知其他药剂师﹐再由其致电查询Marchese。弗里曼指出﹐Marchese的药剂师告诉他们﹐化疗药最终浓度不会改变﹐因为整包溶剂只是给一个病人使用。但是﹐这间小医院及其他4间医院﹐是从袋中抽取液体﹐为不同病人准备化疗﹐他们不知道混合液含有过量盐水。

　　其后事件曝光﹐安省及纽宾士域省共有5间医院﹐使用化疗药环磷胺(cyclophosphamide)和吉西他滨剂量不足的药袋﹐因里面被注进太多盐水﹐药物稀释多达20%。有些病人使用这些稀释药物长达一年。