加拿大新生儿病房忙中出错 导致婴儿险些丧命

　　一间医疗安全机构警告，加拿大医院出现两次医疗事故，误将母乳透过静脉注射管注入新生儿体内，导致婴儿险些丧命。它建议医院检讨婴儿喂食系统，避免再度出错，医护人员也要加倍小心。

　　安全专家几十年前已对这种医疗错误发出警告，但它现在仍会发生，令脆弱的新生儿面对危险。

　　加拿大安全用药研究所(Institute for Safe Medication Practices Canada)说，它收到国内医院的两宗报告，婴儿险些因此死亡。

　　早产婴儿身体会连接静脉注射管和鼻胃管，後者将喂食管从鼻子引入，通过咽喉进入胃部。婴儿应该通过鼻胃管接受母乳，但两宗事故中，未经消毒的母乳错误通过静脉注射管注入血管。两名婴儿很快出现痛苦，需要急救，并被转到大医院的新生儿重症病房，所幸两名婴儿都存活下来。但这个错误能轻易令婴儿器官衰竭，导致死亡。

　　医生早在1972年时，已首次警告混淆的风险，当时1名婴儿透过静脉注射管注入母乳後死亡。事故在2006年再度出现，美国1名婴儿透过静脉注射管注入母乳，结果出现癫痫和「呼吸困难」。

　　这是忙碌的新生儿病房可能出错的例子，但医生说，这种错误也可能发生在非婴儿患者的身上。

　　加拿大患者关注患者安全团体(Patients For Patients Safety Canada)的法罗(Barbara Farlow)呼吁，应找出解决方案。该团体支持安全用药研究所的建议，要求医院紧急检讨婴儿喂食系统。该研究所说，静脉注射管可与鼻胃管有不同类型的接口，或易於分别的特徵，比如不同颜色，避免混淆。

　　医疗仪器促进协会(Association for the Advancement of Medical Instrumentation)计划改变国际标准，减少此类事故。但在此之前，医生和护士仍需加倍小心，避免犯错。