万锦市居民何革胜﹐其44岁妻子潘敏红于2008年5月17日在士嘉堡慈恩医院分娩后因过量出血而身亡一事﹐他向「安省内外科医生会」(CPSO)投诉两年多之后﹐「医疗专业上诉及检讨局」昨天为他举行聆讯会。
何革胜在聆讯中作供指CPSO的专家小组每年只有两次集中处理投诉﹐每次只有两天的时间进行分析﹐而且每次要处理的投诉通常都是几十宗。所以他们通常对每宗事件只花几分钟或是十几分钟便可讨论得出结论﹐而不是调查分析得出结论。故他认为CPSO对他妻子的死因调查不足﹐遂提出上诉。
上诉聆讯不涉及赔偿
「医疗专业上诉及检讨局」3名听审员中的主席Bonnie Goldberg说﹐该上诉聆讯是决定医生曾否尽力调查﹐同时判决是否合理。该听审团其后会决定应否对委员会提出有关建议﹐或作出任何行动等﹐但不会涉及赔偿。
何革胜指CPSO发出报告的不足之处﹐包括每个产妇预约时都会得到一份Birth Plan﹐上面都写明分娩时出现的一些情况﹐让当事人考虑作出选择。他说,清楚记得他们当时认真地填写该份计划﹐但当值医生没有向他们取这份计划﹐而CPSO也没有察觉到医疗纪录中少了一份这么重要的资料。
当时的主诊医生戴维斯(Victoria Davis)昨天出席答辩称﹐通常是护士负责在医疗表上写下Birth Plan纪录。
何革胜又指其妻当时出现一些重要病征﹐包括咳嗽﹑颤抖以及失血2000多毫升而血液不足以加压输血等情况﹐在医疗纪录中都没有﹐而医生本人也多次拒绝证实这些情况。他指对产妇来说﹐那是羊水栓塞的典型特征。其妻在失血2000多毫升的初期﹐该院只提供300毫升的血液以点滴的方式补充﹐子宫切除是在多个小时后在深切治疗部(ICU)做的。
他质问﹕「开始时院方为什么没有超过300ML的O型血﹖有血可能救不了人﹐但没有血就肯定救不了人。」
主诊医生戴维斯说﹐有时医院会发生未能及时运送足够血液的情况。
他作结论指他不同意CPSO专家小组﹐把所有的东西都归咎为不能预测﹑不可避免和不能医治。
「医疗专业上诉及检讨局」3名听审员﹐昨天要求何革胜呈交另1名医生对该医疗过程作出判断的文件﹐稍后才会作出判决。
何革胜指出﹐其妻潘敏红一向身体健康﹐原本的预产期是2008年5月27日﹐但1名非华裔女妇科医生甲于5月9日为其妻做超声波测量时指她羊水过多﹐说胎儿已经成熟﹐估计有8磅13安士﹐故建议5月17日那天入院催产。
他说﹐其妻于5月15日到另1名华裔女妇科医生乙检查时﹐该医生指其妻属高危产妇﹐表示上述医生甲是处理高危产妇专家。他们担心她的安危﹐故同意遵医生建议提前分娩。
其妻于5月17日到慈恩医院﹐医生甲为其妻在宫颈口放过有松驰作用的前列腺素后﹐因无作产征状而嘱咐她翌日入院。但翌日由于医生甲要下班﹐突然转为由当班的医生丙主诊﹐该医生建议无痛分娩。
何革胜表示﹐医生丙用真空吸引器将婴儿娩出时﹐婴儿正窒息兼呈灰紫色﹐需用设备吸出血水及吸氧才恢复正常。婴儿出生体重纪录是7.5磅﹐离之前估计的8磅13安士相距甚远。
他说﹐脐带剪断后胎盘即娩出﹐呈暗红色﹐随即阴道不停大量出血。医生丙抢救了约20分钟后﹐曾说失血已有2000毫升﹐但当时仍然只有1包血在采取静脉点滴输血﹐并说还在等待血浆﹐需1小时后才能到达及解冻。
当时他们曾建议在脚踝部切开大静脉快速输血﹐但无人响应。其间妻子仍出血不止﹐不久她呼吸困难﹑呕吐﹑全身冰冻﹑挣扎﹐渐渐反应迟钝﹐最后全无反应。
他们被令在产房门口等待后﹐才见到深切治疗部的医生丁到场抢救。
其后医生丁发报告称﹕「医生在产房抢救一段时间后﹐将病人转入深切治疗部病房。跟病人家人同意进行子宫切除手术﹐手术后产妇死亡。原因是由于体内各器官出血﹐包括大脑出血死亡。」
何革胜说﹐他们一家于5年前从广州移民到多伦多﹐现时家里除添了1名新生儿子外﹐还有1名13岁女儿要母亲照顾。另外﹐他的父母及其妻的年迈父母都要「 白头人送黑头人」﹐同时已影响到双方家庭的生活。
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