二放射治疗
放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分是局部治疗手段之一与手术治疗相比较少受解剖学病人体质等因素的限制不过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响用目前常用的放疗设施较难达到“完全杀灭”肿瘤的目的效果较手术逊色因此目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗放射治疗多用于综合治疗包括根治术之前或后作辅助治疗晚期乳腺癌的姑息性治疗近10余年来较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多疗效与根治术无明显差异放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用
(一)术前放射治疗
1．适应症
(1)原发灶较大估计直接手术有困难者
(2)肿瘤生长迅速短期内明显增长者
(3)原发灶有明显皮肤水肿或胸肌粘连者
(4)腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者
(5)应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例
(6)争取手术切除的炎性乳腺癌患者
2．术前放疗的作用
(1)可以提高手术切除率使部分不能手术的患者再获手术机会
(2)由于放射抑制了肿瘤细胞的活力可降低术后复发率及转移率从而提高生存率
(3)由于放射延长了术前观察时间有使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术
3．术前放疗的缺点
增加手术并发症影响术后正确分期及激素受体测定
4．术前放疗的应用方法
术前放射应尽可能采用高能射线照射可以更好地保护正常组织减少并发症放射技术方面目前多数采用常规分割中等剂量一般不用快速放射或超分割放射放射结束后4～6周施行手术较为理想
(二)术后放射治疗
根治术后是否需要放射曾经是乳腺癌治疗中争论最多的问题近年来较多作者承认术后放疗能够降低局部区域性复发率自从Fishor对乳腺癌提出新的看法后乳腺癌的治疗已逐渐从局部治疗转向综合治疗术后辅助化疗广泛应用术后放射已不再作为根治术后的常规治疗而是选择性地应用
1．适应症
(1)单纯乳房切除术后
(2)根治术后病理报告有腋中群或腋上群淋巴结转移者
(3)根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有4个以上淋巴结转移者
(4)病理证实乳内淋巴结转移的病例(照射锁骨上区)
(5)原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后尤其有腋淋巴结转移者
2．放疗原则
(1)ⅠⅡ期乳腺癌根治术或仿根治术后原发灶在乳腺外象限腋淋巴结病理检查阴性者术后不放疗；腋淋巴结阳性时术后照射内乳区及锁骨上下区；原发灶在乳腺中央区或内象限腋淋巴结病理检查阴性时术后仅照射内乳区腋淋巴结阳性时加照锁骨上下区
(2)Ⅲ期乳腺癌根治术后无论腋淋巴结阳性或阴性一律照射内乳区及锁骨上下区根据腋淋巴结阳性数的多少及胸壁受累情况可考虑加或不加胸壁照射
(3)乳腺癌根治术后腋淋巴结已经清除一般不再照射腋窝区除非手术清除不彻底或有病灶残留时才考虑补加腋窝区照射
(4)放疗宜在手术后4～6周内开始有植皮者可延至8周
(三)放射治疗为主的治疗
以往对局部晚期肿瘤无手术指征者作放射治疗往往是姑息性的近年来随着放射设备和技术的改进及提高以及放射生物学研究的进展放射可使局部肿瘤获较高剂量而周围正常组织损伤较少治疗效果明显提高目前开始进行小手术加放射治疗早期乳腺癌的研究使放射治疗在乳腺癌的治疗中从姑息转向根治性多数作者认为对原发灶小于3cmN0或N1的病人可考虑小手术加放疗对于局部晚期的乳腺癌放射治疗仍是一种有效的局部治疗手段放射前切除全部肿瘤或作单纯乳房切除可提高疗效
(四)复发转移灶的放射治疗
乳腺癌术后复发是一个不良征兆但并非毫无希望
适当的局部治疗可以提高生存质量延长生存期照射方面大野照射比小野照射疗效好应当尽量采用大野照射对于复发病例应当使用放射化疗综合治疗尤其对于发展迅速的复发病例乳癌发生远处转移时首先考虑化疗适当地配合放射可缓解症状减轻病人痛苦如骨转移病人经放疗后疼痛可减轻或消失对于有胸腰椎转移的病人放射可以防止或延迟截瘫的发生
三激素受体测定与内分泌治疗的关系
激素受体测定与乳腺癌的疗效有明确关系：①雌激素受体阳性者应用内分泌治疗的有效 率为50％～60％而阴性者有效率低于10％同时测定孕酮受体可以更正确地估计内分泌治疗效果两者皆阳性者有效率可达77％以上受体的含量与疗效的关系是正相关含量越高治疗效果亦越好②受体阴性的细胞常是分化较差的受体阴性的病人术后易有复发不论淋巴结有无转移受体阴性者预后较阳性者差阳性者如有复发时常倾向于皮肤软组织或骨转移而阴性者则倾向于内脏转移③激素受体的测定目前已用于制订术后辅助治疗的方案受体阳性者尤其是绝经后的病例可以应用内分泌治疗作为术后的辅助治疗而绝经前或激素受体阴性者则以辅助性化疗为主
四内分泌治疗
内分泌治疗乳癌是非治愈性的但对于激素依赖性乳癌却可收到不同程度的姑息疗效癌细胞胞浆和胞核内雌激素受体(ER)含量愈多其激素依赖性也愈强而且应牢记闭经前发生的乳癌与闭经后发生的乳癌在治疗上有所不同
(一)绝经前(或闭经后1年内)患者的治疗
1．去势治疗
包括手术去势和放射去势前者用于全身情况较好急需内分泌治疗生效者；后者用于全身情况差难于耐受手术者未经选择的病例应用卵巢切除的有效率为30％～40％而激素受体阳性的病例有效率可达50％～60％目前预防性去除卵巢主要用于绝经前(尤其45～50岁)淋巴结转移较广泛的高危险复发病例同时激素受体测定阳性者对绝经后或年轻病例则不适合作预防性去除卵巢
2．内分泌药物治疗
(1)丙酸睾丸酮：100mg肌注每日1次连用5次后减为每周3次视症状缓解情况及全身反应可减量使用持续4个月左右如用药6周无效可停用
(2)氟羟甲睾酮：与丙酸睾丸酮相似但雄激素作用相对较少可供口服剂量10～30mg／日该药分2mg5mg和10mg三种剂型
(3)二甲睾酮：睾丸酮衍生物作用较丙酸睾丸酮强2．5倍可供口服150～300mg／日
(二)绝经后(闭经1年以上)患者的治疗可选用下列药物
1．三苯氧胺(TAM)：是一种抗雌激素药物它与癌细胞的雌激素受体结合抑制癌细胞的增殖常用剂量为10mg口服2次／日再增加剂量不能提高疗效主要副作用有：①胃肠道反应：食欲不振恶心个别有呕吐和腹泻；②生殖系统：闭经阴道出血外阴瘙痒；③精神神经症状：头痛眩晕抑郁；④皮肤：颜面潮红皮疹；⑤血象：偶有白细胞和血小板减少血象低者慎用；⑥个别病人肝功能异常；⑦对胎儿有影响妊娠哺乳期忌用⑧对视网膜有损害可影响视力
2．氨格鲁米特：125mg口服4次／日同时口服氢化考的松25mg2次／日或强地松5mg2次／日一周后氨格鲁米特增量至250mg2次／日氢化考的松25mg4次／日或强地松5mg3次／日
3．安宫黄体酮200～300mg肌注2次／日
4．己烯雌酚1～2mg口服3次／日
5．炔雌醇(乙炔雌二醇)本品为合成雌激素活力较强0．5～1mg口服3次／日
五化学药物治疗
(一)辅助化疗的原理 多数乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床观察所证实当乳腺癌发展到大于lcm在临床上可触及肿块时往往已是全身性疾病可存在远处微小转移灶只是用目前的检查方法尚不能发现而已手术治疗的目的在于使原发肿瘤及区域淋巴结得到最大程度的局部控制减少局部复发提高生存率但是肿瘤切除以后体内仍存在残余的肿瘤细胞基于乳腺癌在确诊时已是一种全身性疾病的概念全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率
(二)术前辅助化疗
1．术前化疗的意义
(1)尽早控制微转移灶
(2)使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退变或部分被杀灭以减少术后复发及转移
(3)进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗的实施术前化疗可使肿瘤缩小以便手术切除
(4)可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果作为术后或复发时选择化疗方案的参考
2．术前化疗的方法
(1)术前全身化疗：上海医科大学肿瘤医院自1978年起对96例乳腺癌患者术前口服嘧啶苯芥每日15mg服ld停2d服用总量为45mg后手术与94例对照组相比Ⅲ期病人的5年生存率在用药组为56．3％对照组为39．3％
(2)术前动脉灌注化疗：有胸内动脉插管及锁骨下动脉插管两种方法
(三)术后辅助化疗
1．术后辅助化疗的适应症
(1)腋窝淋巴结阳性的绝经前妇女不论雌激素受体情况如何均用已规定的联合化疗应当作为标准的处理方案
(2)腋窝淋巴结阳性和雌激素受体阳性的绝经后妇女应当首选抗雌激素治疗
(3)腋窝淋巴结阳性而雌激素受体阴性的绝经后妇女可以考虑化疗但不作为标准方案推荐
(4)腋窝淋巴结阴性的绝经前妇女并不普遍推荐辅助治疗但对某些高危病人应当考虑辅助化疗
(5)腋窝淋巴结阴性的绝经后妇女不论其雌激素受体水平如何无辅助化疗的适应证但某些高危病人应考虑辅助化疗
淋巴结阴性乳腺的高危险复发因素有如下几点：①激素受体(ERPR)阴性②肿瘤S期细胞百分率高③异倍体肿瘤④癌基因CerbB－2有过度表达或扩增者
2．对辅助化疗的现代观点
(1)辅助化疗宜术后早期应用争取在术后2周应用最迟不能超过术后一个月如果待病灶明显后再用将降低疗效
(2)辅助化疗中联合化疗比单药化疗的疗效好
(3)辅助化疗需要达到一定的剂量达到原计划剂量的85％时效果较好
(4)治疗期不宜过长对乳腺癌术后主张连续6疗程的化疗
3．推荐的化疗方案
(1)CMF方案：是乳癌化疗的经典方案
环磷酰胺(CTX) 400mg／m2 静注 d1d8
氨甲喋呤(MTX) 200mg／m2 肌注 d1d8
氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 静滴 dl-5
每三周重复一次
(2)CAF方案
环磷酰胺(CTX) 400mg／m2 静注 d1d8
阿霉素(ADM) 300m8／m2 静注 d1
氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 静滴 d1-s
每三周重复一次
(3)Cooper方案
环磷酰胺 每天2．5mg／kg口服
甲氨喋呤 每周0．7mg／kg静脉注射连用8周
5-氟尿嘧啶 每周12mg／kg静脉注射以后隔周1次
长春新硷 每周34mg／kg连用4～5周
强地松 每天0．75mg／kg以后l／2量连同10d5mg／d连用3周
4．乳腺癌的二线化疗方案
(1)CEF方案
环磷酰胺 500g／m2 静脉注射 d1d8
表阿霉素 50mg／m2 静脉注射 d1
5-氟尿嘧啶 500mg／m2 静脉注射 d1-3；
(2)DCF方案
米妥蒽醌 10mg／m2 静脉注射 dl
环磷酰胺 500mg／m2 静脉注射 d1
5-氟尿嘧啶 looomg／m2静脉注射 d1
(四)骨转移的化疗 联合化疗对脑肝肺等软组织转移比对骨转移效果好但也有
报导用强有力的联合化疗使骨转移癌灶完全消失光辉霉素(MTH)有抑制溶骨作用临床上用以治疗骨转移溶骨性破坏所造成的高血钙症常使用的方案为：AMO方案：阿霉素(ADM)40mg／m2静脉注射第l8天；长春新硷1．4mg／m2静脉注射第18天；光辉霉素(MTH)2mg溶于200m15％葡萄糖液中2小时滴完第l81522天；每28天为一疗程共三疗程对病变局限者可配合放疗
(五)中枢神经系统转移的化疗
1．若无脑水肿可先用x线体层扫描定位给予放射治疗有脑水肿的患者应先用利尿剂甘露醇及大剂量皮质激素控制脑水肿
2.病变广泛或无法定位时可先用易透过血脑屏障的脂溶性化疗药如CCNU口服100mg每3-4周1次MECCNul25mg口服每4～6周1次
(六)癌性胸腔积液的化疗 尽量抽净胸水再选用下列化疗药注入胸腔：①消瘤芥40～60mg；②氮芥10mg；⑦噻替派30mg；④丝裂霉素6～8mg；⑤氟脲嘧啶looomg；⑥顺氯铵铂90～120mg以上化疗药除顺氯铵铂为每3周注射1次(同时全身水化)外一般每周胸腔内注射1次
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