糖尿病合并脂肪肝的治疗

           有资料表明，糖尿病患者的脂肪肝发病率为21%～78%(包括1型和2型糖尿病患者)，而在肥胖2型糖尿病患者中，脂肪肝的发病比例更高，占50%～70%，且大多为中度以上，并且多数在肥胖2型糖尿病的前期或早期就已出现脂肪肝。肥胖伴发的胰岛素抵抗是2型糖尿病和脂肪肝形成的共同机制。现已公认，脂肪肝是2型糖尿病的主要并发症之一。

　　预防和治疗

　　去除病因，治疗原发病是其关键。此外，还要注意调整饮食，戒除不良习惯，合理运动，并根据疾病的不同阶段、相关的发病机制、突出的临床表现以及实验室检查结果酌情辅以药物治疗。

　1．控制危险因素  肥胖、2型糖尿病以及高脂血症是非酒精性脂肪性肝病的最常见危险因素，因此通过运动和节制饮食控制体重、改善胰岛素抵抗和调整血脂紊乱是治疗的最基本措施。对转氨酶增高的肥胖个体应控制体重使其逐渐降至正常范围内。当体重下降5%～10%时，可明显改善胰岛素抵抗，但减肥速度不宜超过1500g/周，否则反而会使脂肪肝加重，并易诱发胆结石，理想的减肥速度为0。5～1。0kg/周。目前用于改善胰岛素抵抗的药物主要有双胍类和噻唑烷二酮类。双胍类药物能促进外周胰岛素与胰岛素受体结合，故可提高胰岛素的敏感性。噻唑烷二酮类药物进入靶细胞后与核受体结合，通过调整多种影响糖、脂代谢基因的转录，进而放大胰岛素的作用，改善胰岛素抵抗。此类药物有罗格列酮和环格列酮等。少数病人用药期间可出现肝损伤。

　　2．调脂治疗  由于20%～80%的非酒精性脂肪性肝病患者存在高脂血症，而高脂血症又进一步促进疾病的进展，因此对具有高脂血症的患者应采用调脂治疗方案。不过多数调脂药物在促进肝脏脂质代谢的同时，也能使脂质在肝内蓄积，并进一步加重脂肪肝，因此对是否选择调脂治疗方案尚存在争议。目前用于临床的药物主要有苯氧乙酸类和HMG-COA还原酶抑制剂。苯氧乙酸类主要有吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特、益多脂等。HMG-COA还原酶抑制剂主要有辛伐他丁、普伐他丁、洛伐他丁等。部分患者用药后可出现肝损伤，应在用药期间注意检查肝功能。

　　3．促进非酒精性脂肪性肝病的恢复　对合并肝功能异常者应在综合治疗的基础上采用抗氧化剂治疗，以维护肝细胞的正常代谢功能，促进炎症的修复，并增强其抗纤维化的能力。熊去氧胆酸可通过促进胆汁中脂质的分泌而减轻脂质在肝脏的沉积，故也可用于本病的治疗。通过补充微生态制剂调节肠道的微生态平衡状况，减少肠菌移位，抑制内毒素产生的方法，对存在相关发病因素的脂肪肝患者具有一定疗效
。
　　4．中药治疗  现代医学认为，轻型脂肪肝一般不用药治疗，中、重型可选择性地使用调脂药物，不过，药物总是一把“双刃剑”，在治疗脂肪肝的同时也会造成肝脏损害。中医中药治疗糖尿病性脂肪肝时具有自己的优势，一方面讲究药食同源，对人体的毒副作用较小;另一方面提倡整体观念，综合调理。中医认为，脂肪肝病位在肝，患者多肥胖之体，平素喜食肥甘厚腻之品，嗜好烟酒，又少于运动，水湿精微运化失调，湿热凝聚为痰，痰湿阻于肝络，使肝胆疏泄失常，痰浊淤滞日久，阻碍肝脏血行而致淤。脂肪肝的病理演变规律为：因邪生痰，痰湿致淤，因淤致损。而痰湿为脂肪肝发病的首要因素，对于糖尿病性脂肪肝可从痰湿论治，具有较好疗效。常用的中药有何首乌、泽泻、丹参、片姜黄、山楂、柴胡等，均已被现代研究证明有降脂作用。

　　首先，糖尿病性脂肪肝的患者应养成合理的饮食习惯，建立营养均衡的饮食结构，如《素问・五常政大论》云：“谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”即必须注意每日三餐膳食调配合理，粗细搭配，适量多吃一些粗粮，如燕麦、玉米、甘薯、豆制品等，同时保证充足的蔬菜、水果，适量食用有降脂作用的食物，如海带、大蒜、苹果、牛奶、洋葱、甘薯、胡萝卜、山楂等。避免饮食过度，保养身体，脾胃俱强，精微物质转化有常，机体健壮，使“正气存内，邪不可干”。也可采用民间药膳加强去脂减肥效果，如胡萝卜、葵花籽、鲜山楂、无花果、生槐花、嫩荷叶、菊花、新鲜玉米、木耳等，任取2～4种同煮后除渣取汁或煮粥，可作早、晚餐及点心服用。

　　其次，培养劳逸结合的生活方式。益气保精，起居有常，机体气血运行通畅，脏腑功能正常，则“精神内守，病安从来”。现代科学研究认为，运动疗法是糖尿病治疗的重要方法。由于绝大多数糖尿病性脂肪肝患者为肥胖或超重，而运动可消耗体能，促进脂肪代谢，是减肥、控制体重最有效的方法，也有利于脂肪肝的治疗，具有“一箭双雕”作用。因此，糖尿病合并脂肪肝的患者可根据自己体质，选择适宜的运动项目，如慢跑，打乒乓球、羽毛球等。从小运动量开始，循序渐进，逐步达到适当的运动量，以加强体内脂肪的消耗。有临床研究显示，节食、运动减肥可提高胰岛素敏感性，改善患者的肝功能和肝脏纤维化表现，甚至在早期可逆转脂肪肝。